B2B CM

08 grudnia 2022

Wyćwiczona utrata przytomności

8 grudnia 2022

Autorzy: Olga Lubryczyńska-Budrewicz, Krzysztof Kalaman

Źródło: PolskaSky.pl

 

Mniej wiesz, lepiej śpisz?

Pośród wszystkich środków transportu lotnictwo jest uznawane za najbezpieczniejszą formę podróżowania. Pomimo to, wciąż nie brakuje tych, którzy z obawą i strachem wchodzą na pokład samolotu. Są i tacy, którzy podejmują nieracjonalną decyzję i rezygnują z latania na rzecz samochodu, pociągu czy autobusu. Bywa i tak, że nasz strach rodzi się nagle z powodu usłyszanej opowieści znajomych, medialnego przekazu albo obejrzanego filmu.

 

Co do zasady, podróże w przestworzach są dla człowieka zupełnie nienaturalne, stąd jak można podejrzewać, latanie zachwyca i przeraża jednocześnie. Nie w tym jednak rzecz, aby żyć bez strachu, ale poznać procesy zarządzania bezpieczeństwem w lotnictwie i podczas lotu spać spokojnie.

 

Nagła utrata przytomności

W dniu 24 listopada br. lot EGF3556, Embraer E175 z 57 osobami na pokładzie, był zmuszony zawrócić na międzynarodowe lotnisko O'Hare w Chicago 37 minut po starcie, po tym jak jeden z pilotów stracił przytomność. Drugi pilot wykonał całą procedurę podejścia, samodzielnie i wylądował bezpiecznie. Kapitan, który utracił przytomność podczas lotu został zabrany do szpitala, gdzie zmarł.

https://yournews.com/2022/11/23/2459742/airline-pilot-suffers-suspected-heart-attack-during-takeoff-later-dies/

 

Rok wcześniej w mediach podano informacje o utracie przytomności jednego z polskich kontrolerów ruchu lotniczego, który podczas prowadzonej na stanowisku operacyjnym korespondencji radiowej z pilotem utracił nagle świadomość i niezbędne było natychmiastowe odsunięcie go od stanowiska oraz udzielenie pomocy medycznej. W przestrzeni (powietrznej) odpowiedzialności kontrolera znajdował się jeden statek powietrzny, kolejny miał się za chwilę zgłosić się na łączność. Brak jest informacji szczegółowych o zdarzeniu; poinformowano jedynie, że na stanowisku przebywało dwóch kontrolerów, a procedury zostały zastosowane prawidłowo.

https://tvn24.pl/polska/lotnisko-krakow-balice-zaslabniecie-kontrolera-lotow-i-start-samolotu-z-premierem-komentarze-ekspertow-5534226

 

Degradacja systemu a ryzyko operacji

Oba przypadki są bezsprzecznym potwierdzeniem istnienia ryzyka. Potencjał do wypadku rośnie wraz z degradacją systemu. Każdy podmiot lotniczy podejmuje wszelkie działania, których celem jest zagwarantowanie bezpieczeństwa działań operacyjnych. Dlatego, w każdej decyzji biznesowej tych podmiotów, oprócz oczywistego nastawienia na maksymalizację zysku, wyznacza się akceptowalny poziom ryzyka. W obu przytoczonych zdarzeniach fakt nagłej utraty personelu podczas wykonywania czynności był osłabieniem systemowych barier, ale ryzyko wystąpienia sytuacji krytycznej pozostawało na poziomie umiarkowanym.

 

Bariery po stronie człowieka

Jedną z systemowych barier dla tego typu zdarzeń jest utrzymanie zdrowego personelu. Każdy z uczestników powyższych zdarzeń musiał posiadać ważne orzeczenie lekarskie medycyny lotniczej. Piloci podlegają badaniom okresowym co 12 miesięcy, a po 60 roku życia co 6 miesięcy. Orzeczenie lekarskie kontrolera ruchu lotniczego jest ważne 24 miesiące do 40 roku życia, a po przekroczeniu tego wieku jest on poddawany badaniom co 12 miesięcy.

 

Kolejną barierą systemową jest zakaz wykonywania czynności lotniczych w przypadku utraty wymaganej sprawności psychicznej lub fizycznej. Każdy członek personelu lotniczego, który jest świadomy utraty sprawności psychicznej lub fizycznej wymaganej do wykonywania swojej funkcji jest obowiązany do natychmiastowego poddania się badaniom lotniczym. Aby podkreślić wagę tej bariery wprowadzono regulacje na podstawie, których penalizuje się zachowania osób (członków personelu lotniczego), które mimo braku wymaganej sprawności psychicznej i fizycznej wykonują loty lub inne czynności lotnicze. W ustawie Prawo lotnicze za podjęcie czynności lotniczych bez ważnego orzeczenia lub w osłabionej kondycji psychofizycznej wskazano karę ograniczenia wolności lub nawet pozbawienia wolności do jednego roku. Oznacza to zatem, że zarówno piloci jak i kontrolerzy ruchu lotniczego, muszą samodzielnie i odpowiedzialnie ocenić swój stan zdrowia przed podjęciem pracy.

 

Piloci regularnie ćwiczą "utratę przytomności"

Wedle dostarczonych przekazów medialnych, pilot bez pomocy kolegi, w pojedynkę wykonał procedurę podejścia i bezpiecznie wylądował na jednym z najbardziej zatłoczonych lotnisk świata. Poziom jego wiedzy i wyszkolenia jest potwierdzeniem przygotowania załóg do działania w przypadku wystąpienia takiego zdarzenia. Co istotne współczesne statki powietrzne są wyposażone w szereg rozwiązań technicznych mających na celu odciążenie pilota w czynnościach lotniczych, poprawę efektywności lotu, a także, co ważne, zachowania bezpieczeństwa wykonywanego lotu.

 

Zgodnie z informacjami uzyskanymi od Polskich Linii Lotniczych LOT symulacja sytuacji, w której pilot traci przytomność, pojawia się na pierwszym szkoleniu oraz regularnie na szkoleniach odświeżających. Polskie Linie Lotnicze LOT szczególną wagę przywiązują do poziomu wyszkolenia nowych pilotów w zakresie sytuacji anormalnych, którzy odbywają dodatkowe sesje szkoleniowe pod okiem doświadczonych instruktorów.

 

Systemy kontroli zdrowia personelu, regularne sprawdzanie wiedzy oraz poziomu kompetencji pilota oraz nowoczesne systemy pokładowe tworzą bariery bezpieczeństwa pozwalające kontrolować ryzyka w przypadku utraty jednego z pilotów w trakcie lotu.

 

Nagła utrata kontrolera

W opisanym zdarzeniu utrata świadomości kontrolera ruchu lotniczego nie spowodowała zagrożenia w ruchu lotniczym. Wobec zaistniałej sytuacji podjęto bezzwłocznie odpowiednie działania, a stanowisko operacyjne zostało przejęte przez innego kontrolera. Jeśli ratujący kolegę kontroler wykonywał następnie czynności lotnicze oznacza to, że jego kondycja psychofizyczna była na właściwym poziomie, w przeciwnym przypadku działałby on wbrew obowiązującemu prawu i tym samym naruszyłby przepisy ustawy Prawo lotnicze, co wymagałoby podjęcia odrębnych działań wyjaśniających. Ogromne znaczenie w tym zawodzie ma świadomość własnej przydatności do służby, zrównoważenie życia osobistego i zawodowego oraz sposób spędzania czasu wolnego. Decyzja o wygaszeniu ruchu lotniczego w przestrzeni odpowiedzialności, w tym wstrzymanie startów z lotnisk Kraków i Katowice należy bezpośrednio do kontrolera. Słuszność i powody utrzymania ciągłości świadczenia usługi kontroli ruchu lotniczego, pomimo zaistniałego zdarzenia, oceniono podczas postępowania wyjaśniającego. Jeśli działania okazałaby się niewłaściwe instytucja zapewniająca służby żeglugi powietrznej byłaby zobowiązana do wprowadzenia odpowiednich zaleceń bezpieczeństwa.

 

Proaktywność gwarancją kontroli

Linie lotnicze oraz inne podmioty rynku lotniczego budują zaufanie pasażerów całymi latami. Zaniedbanie w zakresie bezpieczeństwa to utrata wizerunku i ogromne koszty – znacząco większe niż profilaktyka, czyli stałe monitorowanie bezpieczeństwa.

Unikalność człowieka jest powodem występowania unikalnej kategorii ryzyka. Jednym z głównych modeli zarządzania bezpieczeństwem w lotnictwie jest opracowany przez James’a Reasona, model „sera szwajcarskiego”. Zabezpieczenie organizacji lotniczej przed wystąpieniem zdarzenia jest modelowane jako seria barier odpowiadających plasterkom sera. Otwory w plastrach sera stale zmieniają swoje położenie i rozmiar, a każdy plaster reprezentuje indywidualne słabości w poszczególnych częściach systemu. Do awarii dochodzi w sytuacji, kiedy dziury we wszystkich plasterkach chwilowo się wyrównają, umożliwiając jednoczesne wystąpienie nieprawidłowości we wszystkich barierach.

 

Bezpieczeństwo jest pojęciem niezwykle szerokim i wymagającym weryfikacji, jeśli doszło do jego degradacji. Podmioty lotnicze są organizacjami o wysokiej niezawodności, czyli takimi, które uznają człowieka również jako potencjał do zapobiegania błędom. Znacząca część ich działalności skupia się na możliwości wystąpienia niepowodzenia co prowadzi do proaktywnego zarządzania ryzykiem.

"Jeśli nie spodziewasz się nieoczekiwanego, nie rozpoznasz go, gdy nadejdzie".

cdn…

 

 

Żródła:

https://www.skybrary.aero/articles/flight-pilot-incapacitation-oghfa-se

https://yournews.com/2022/11/23/2459742/airline-pilot-suffers-suspected-heart-attack-during-takeoff-later-dies/

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1212052

https://skybrary.aero/articles/pilot-incapacitation

https://aviacionaldia.com/en/2022/11/an-american-eagles-pilot-died-after-fainting-during-take-off.html

 

B2B CM Krzysztof Kalaman   

NIP 1130961052   

Regon 365163498   

Numer konta: PL25 1050 1924 1000 0097 3608 0863